Faze zarastanja mekog tkiva
Nakon povreda vezivnog tkiva, bilo da je reč o mehaničkoj povredi (uključujući i hiruršku intervenciju) ili o hemijskoj iritaciji, tkivo počinje da reaguje na povredu. Biološko tkivo izloženo je mehaničkoj traumi u vidu tenzije, kompresije i smicanja. Vezivno, koštano, mišićno i nervno tkivo različito reaguju na prekomerno delovanje unutrašnjih i spoljašnjih sila zavisno od komponenata svake strukture ponaosob, fiziološkog stanja tkiva, veličine, brzine i smera delovanja sile. Jednom kada se trauma dogodi, odgovor vezivnog tkiva i stadijumi zarastanja su slični ali se moraju uzeti u obzir i individualne razlike.
Zarastanje je kontinuiran proces koji se u odnosu na karakteristike i kliničke znakove može podeliti u 3 faze:
I Faza – akutni stadijum (inflamatorna reakcija)
II Faza – subakutni stadijum (regeneracija, reparacija)
III Faza – hronični stadijum (sazrevanje i remodelacija ožiljka)
1. Akutni stadijum (prvih 48-72h)
Povreda mekog tkiva predstavlja oštećenje ćelija povređene strukture. Faza zapaljenja tkiva razvija se na mestu oštećenja tkiva nekoliko časova nakon povrede. Ovaj stadijum podrazumeva i celularne i humoralne reakcije usled dejstva hemijskih jedinjenja koja nastaju pri likvefakciji izumrlih ćelija na zidove krvnih sudova. Tokom prvih 48h nakon povrede mekog tkiva vaskularne povrede su najizraženije. Odmah nakon povrede (prvih 5 do 10min) dešava se vazokonstrikcija a zatim aktivna vazodilatacija lokalnih krvnih sudova i povećanje cirkulacije. Povećava se permeabilnost (propustljivost) malih venula i edem (otok) postaje uočljiv na mestu lezije usled eksudacije (eksudacija – izlazak tečnosti i ćelija iz krvnih sudova) ćelija i hemijskih supstanci. Kao simptom javlja se i bol koji nastaje iz 2 razloga:
- Pritiskom eksudata na nerve i direktnim mehaničkim podražajem usled povećanog pritiska u tkivu
- Draženjem receptora za bol hemijskim dražima nastalim od strane izumrlih ćelija
Najčešće trajanje je 48-72h, ali zavisno od vrste i prirode same povrede moguce je trajanje 3-5 dana.
Fiziološki procesi u fazi inflamacije služe ne samo kao zaštitni mehanizam već i kao stimulans za zarastanje i reparaciju oštećenog tkiva, koje će uslediti. Većina simptoma akutnog traumatskog zapaljenja smanjuje se i nestaje u toku prve dve nedelje od povrede. Hronična inflamacija ima efekat destrukcije okolnog tkiva, otporna je na fizikalni i farmakološki tretman.
Glavni klinički znaci inflamacije:
- Crvenilo (rubor)
- Otok (tumor)
- Povišenje lokalne temperature (calor)
- Bol (dolor)
- Smanjena funkcija (functio laesa)
2. Subakutni stadijum (sledecih 10 – 17 dana)
Ovaj period nastupa kada se inflamacija smanji, počinje rastvaranje koaguluma i reparacija povređenog mesta. Koagulum predstavlja pihtijastu, polučvrstu masu koja je stvorena u tvaraju se pupoljci kapilara koji rastu prema mestu gde je snižena koncentracija kiseonika. Već 3. ili 4. dana od povrede na površnim ranama vidi se novo kapilarno tkivo koje se naziva granulaciono tkivo. Aktivnost fibroblasta se povecava i oni pocinju da taloze kolagen u matriks. Granulaciono tkivo sa rubova rane urasta u koagulum popunjavajuci defekt tkiva nastao povredom.
Vlakna kolagena se polimerizuju i nastaje nezrelo vezivno tkivo koje je još tanko i neuređeno. Proces organizacije koji treba da usledi, podrazumeva potpunu zamenu mrtvih masa vezivnim tkivom, čiji je krajnji ishod stvaranje ožiljka. Usled neaktivnosti, kolagena vlakna su u stalnom kontaktu i u tačkama intercepcije se slepljuju i formiraju se abnormalne poprečne veze koje sada ne dozvoljavaju izduživanje i ograničavaju pokrete. Iako je novostvoreno tkivo veoma krhko i lako se može oštetiti ukoliko je podvrgnuto prevelikom opterećenju, ipak, odgovarajući rast i organizovani raspored kolagenog tkiva može se stimulisati odgovarajućim opterećenjem. Pravilan pokret za određenu strukturu koja zaceljuje, predstavlja normalno delovanje stresa, jer fibroblasti na taj način stiču orijentaciju u pogledu pravca u kome treba da stvaraju i odlažu kolagena vlakna. U isto vreme, adhezije (priraslice) za okolna tkiva se mogu smanjiti.
Tkivo počinje ozbiljnije da se skraćuje nakon 3.nedelje od povrede. Iz ovih razloga neophodno je specifično istezanje povređenog tkiva. Metabolizam kolagena odlikuje se kontinuiranom sintezom i razgradnjom pa ako sinteza nadmašuje razgradnju nastaće fibroza. Fibroza predstavlja pojačano nakupljanje vezivnog tkiva i samim tim povećan otpor unutar mekih tkiva. Ovo se dešava ne samo u toku zapaljenskog procesa već i pri mirovanju, imobilizaciji i neaktivnosti.
3. Hronični stadijum
U završnoj fazi zarastanja mekog tkiva postiže se čvrstina slepljenih rubova defekta tkiva. Granulaciono tkivo se pretvara u dobro prokrvljeno vezivno tkivo tj. nezreli ožiljak. Postupkom pregradnje i usmeravanjem kolagenih niti u smeru delovanja sila opterećenja formira se tzv. zreli ožiljak koji najčešće ne postiže svoju čvrstinu koju je imao pre povrede. Faza maturacije (sazrevanje ožiljka) traje i do 2 godine. Remodelacija se odvija sve vreme dok kolagena vlakna postaju deblja i menjaju svoj raspored na delovanje opterećenja, reorijentišu se tj. reorganizuju. Što je veća gustina vezivnog tkiva, to i vremenski period remodelacije duže traje. U toku ove faze takođe je veoma bitno da tkiva budu izložena pravilno usmerenom opterećenju jer će u suprotnom biti sklona da se zalepe za okolno tkivo i formiraju ožiljak smanjene elastičnosti.
Kako se struktura kolagena menja i postaje deblja, ona postaje, takođe, i snažnija i otpornija na remodelovanje. Zarastanje tkiva je narušeno ukoliko je u predelu povrede stalno prisutna inflamacija, hematom ili konci tako da ovi negativni uticaji ometaju reparaciju tkiva.
Primena istezanja
Jedan od najvažnijih ciljeva rehabilitacije posle povrede je vraćanje pokreta povređenom delu tela radom na koordinaciji, snazi i fleksibilnosti. Mišići nakon povrede mogu postati zategnuti i nefleksibilni kada nisu u upotrebi, pa se istezanje koristi kao jedna od metoda za vraćanje normalne funkcije nakon povrede. Istezanje tokom oporavka treba da bude sporo, dozirano i obazrivo i ima za cilj da izduži mišićno tkivo i izgradi snagu i koordinaciju postepeno tokom vremena. Obično se istezanje ne preporučuje u prvoj nedelji nakon povrede jer telo pokušava da se regeneriše i, zavisno od vrste povrede, može čak izazvati i veće oštećenje.
Tipičan režim oporavka za reativno manja oštećenja mogao bi početi već nedelju dana nakon povrede. Ova rana faza može uključivati sporo, statično istezanje koje ima za cilj povećanje protoka krvi do pogođenog područja. Posle otprilike dve nedelje, istezanje bi moglo biti učestalije i intenzivnije, fokusirajući se na povrat fleksibilnosti, koordinacije i ravnoteže. Nakon otprilike pet nedelja, statička i dinamička istezanja mogu se koristiti za povećanje snage zapuštenih mišića. Još jedna korist istezanja za oporavak je ta što ono može da upozori na bilo kakve probleme povezane sa kretanjem. Budući da je to način da se polako iznova kreće u obim pokreta, ponekad može biti od značaja za upozoravanje na teškoće isceljenja.
Ono što je veoma bitno jeste odabir odgovarajuće vrste istezanja tokom određene faze oporavka. U prvoj, akutnoj fazi, trebalo bi primenjivati samo R.I.C.E. režim. On podrazumeva mirovanje (“rest”), korišćenje krioterapije, odnosno primena leda (“ice”), kompresiju povređenog predela (“compression”) i elevaciju (“elevation”). U ovoj fazi, istezanje bi trebalo izbegavati jer je tkivo još uvek veoma senzitivno i primena istezanja može pogoršati kliničku sliku i produžiti trajanje same faze inflamacije.
Nakon 2-3 dana dolazi do povlačenja većeg dela otoka, kao i ostalih simptoma inflamacije, što nam pruža mogućnost primene nežnih tehnika aktivne rehabilitacije. Najefikasniji tretman u ovoj fazi je upotreba toplote i masaže , ali i uključivanje lakih, nežnih statičkih i pasivnih vežbi istezanja nakon toplotnih tretmana. Ove tehnike će znatno ubrzati ceo proces oporavka. Bitna stavka kod primene pasivnog i statičkog istezanja jeste da se vrši lagano, nežno istezanje. Nikada ne vršiti aktivnost koja izaziva bol u povređenom području. Potrebna je velika opreznost tokom bilo koje akitvnosti koja se obavlja. Bol je znak upozorenja i ne treba ga ignorisati.
Dalji tok rehabilitacije usmeren je na vraćanje svih komponenta koje su izgubljene kao posledica povrede. Narednih 2-5 nedelja nakon povrede, vaćanje fleksibilnosti, snage, mišićne izdržljivosti, ravnoteže i koordinacije čine glavni fokus. Ovde se preporučuje korišćenje opisanih statičkih i pasivnih vežbi istezanja, ali se uključuju i PNF tehnike istezanja. One su nešto intenzivnije za mišić jer podrazumevaju i kontrakciju mišića pre nego što se izvši samo istezanje do novog obima pokreta.
Nakon vraćanja svih komponenti, potrebno je fokusirati se da povređeni deo bude jači i fleksibilniji i cilju prevencije ponovne povrede. Poznato je da područje koje je bilo izloženo nekoj vrsti povrede ili stresa, je više podložno ponovnom povređivanju, s toga ova dugoročna faza upravo ima akcenat na dodatnom jačanju i poboljšanju pokretljivosti. Ovde se može koristiti dinamičko i aktivno istezanje. Dinamičko istezanje koristi se kontrolisano uz primenu mekog kretanja, odskoka ili njihanja kako bi se određeni deo tela pomerio do granice njegovog opsega kretanja. Sila odskoka ili ljuljanja se postepeno povećava, ali nikada ne sme postati nekontrolisana. Aktivno istezanje se izvodi bez ikakve pomoći ili pomoći spoljašnje sile. Ovaj oblik istezanja uključuje samo snage suprotstavljenih mišića tj. mišića antagonista, da bi se stvorilo istezanje unutar ciljane mišićne grupe. Kontrakcija suprotstavljenih mišića ujedno pomaže relaksaciji mišića koje istežemo.